La vida es como una leyenda: no importa que sea larga, sino que esté bien narrada.

Séneca

El diagnóstico de la infección y de la inflamación es un reto clínico permanente. A pesar de los grandes avances médicos, millones de persones mueren cada año por procesos infecciosos.

La Medicina Nuclear juega un papel importante en este contexto clínico. La International Society of Radiolabelled Blood Elements (ISORBE), fue la primera sociedad científica dedicada al diagnóstico e investigación de la infección con isótopos radioactivos. Posteriormente otras sociedades y en particular la European Association of Nuclear Medicine (EANM) han creado comités dedicados a la inflamación y la infección.

Las exploraciones con citrato de 67Ga y con leucocitos radiomarcados han ayudado a muchos pacientes durante años. Y todavía hoy, la gammagrafía con leucocitos marcados puede considerarse patrón de referencia en algunas exploraciones como la infección de prótesis articulares y en el pie diabético.

Recientemente se ha introducido la adquisición de las exploraciones planares con corrección por decaimiento y la interpretación de las imágenes sin manipulación. Este pequeño, pero importante, cambio metodológico ha incrementado la exactitud diagnóstica y ha simplificado el procedimiento de tal forma que no es necesaria la gammagrafía de medula ósea para identificar la infección.

La introducción de la PET ha modificado significativamente el escenario y ha aumentado el impacto clínico de las exploraciones con radioisótopos. La PET-TC ha contribuido significativamente al diagnóstico, localización y monitorización de patologías como las vasculitis, sarcoidosis, fiebre de origen desconocido... De hecho, el manejo de estas enfermedades no se concibe hoy sin la 18F-FDG PET-TC.

Los cambios técnicos también han ayudado. La introducción de las técnicas de fusión SPECT-TC y PET-TC han permitido la identificación y localización de focos de menor tamaño, (subcentimétricos) y de forma clara la separación entre diferentes estructuras (hueso y partes blandas).

Este libro presenta una serie de casos que ilustran el estado del arte en la práctica clínica actual.

El objetivo es que el especialista en Medicina Nuclear se identifique con su contenido y si lo considera adecuado lo adapte a su práctica clínica. Por otro lado, esperamos que otras especialidades médicas encuentren en este libro nueva inspiración y ayuda en su práctica clínica.

Agradecemos intensa y sinceramente la colaboración de todos los que nos han ayudado a realizarlo, sin ellos no habría sido posible.

El futuro de la Medicina Nuclear está abierto y es excitante. En los próximos años la aparición de nuevos trazadores, nuevos equipos de detección y, sobre todo, el buen hacer del Médico Nuclear, prometen un futuro con una gran participación de la especialidad en la práctica clínica.

Los editores

Prólogo

Este atlas teórico-práctico Atlas de infección e inflamación en Medicina Nuclear , editado por el distinguido profesor Dr Josep Martin-Comín y el Dr. Edel Noriega, contó con la colaboración de reconocidos expertos en el difícil campo de la detección de infección e inflamación por medio de las técnicas de medicina nuclear. Es práctico y fácil de leer; compila una serie de cerca de 63 casos clínicos, estudiados con diferentes técnicas de imágenes incluyendo: 18F-FDG PET/ CT, 68Ga PET/CT, leucocitos, antibióticos y péptidos radio-marcados así como anticuerpos monoclonales. Lo que lo convierte en una herramienta única que sin duda será de gran utilidad tanto para los médicos nucleares encargados de la realización e interpretación de los estudios, así como para los médicos responsables del manejo de este complejo grupo de pacientes.

Aunque en las últimas décadas se ha dado una transición epidemiológica en las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con un incremento en la presentación de enfermedades no transmisibles, como el cáncer y los trastornos cardiovasculares; las enfermedades infecciosas continúan siendo una importante causa de enfermedad y muerte, principalmente en países de bajos ingresos ingreso neto bruto de US 1.025 o menos per cápita por año, según el Banco Mundial . Las enfermedades infecciosas son responsables del 36% de todas las muertes en estos países, en tanto que es de sólo el 0,6% en los países de altos ingresos US 12,735 o más en el año . En virtud de las cifras anteriormente expuestas, se hace evidente la necesidad de mejorar las técnicas de detección de enfermedades infecciosas, con estudios sensibles, confiables y de costo accesible.

Recientemente, ha habido un creciente énfasis en el desarrollo y aplicación de pruebas diagnósticas eficientes y precisas para la detección de infección. Los estudios de medicina nuclear pueden facilitar el diagnóstico precoz y preciso de muchos procesos infecciosos, particularmente en casos complejos, donde el diagnóstico diferencial sigue siendo amplio. Lamentablemente, la utilidad de las técnicas de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios no está claramente definida; en general, no se encuentran establecidas dentro de la primera línea de selección para su diagnóstico, y tan sólo se recurre a ellas cuando otros estudios no han dado el resultado esperado, usándose para confirmar el diagnóstico o para planificar las decisiones terapéuticas.

Si somos capaces de demostrar a nuestros colegas clínicos lo que podemos ofrecer a los pacientes, el uso de las técnicas de medicina nuclear aumentará y beneficiará a muchos pacientes.

Por la calidad de su contenido, la variedad de patologías evaluadas, la presentación de casos clínicos estudiados con múltiples técnicas, las ilustraciones a color de alta calidad y por ser único en su género; este atlas es sin duda una herramienta que no sólo servirá de guía a los médicos encargados de la realización e interpretación de los estudios y a aquellos que están a cargo del manejo integral de los pacientes, sino que sin duda será de utilidad para dar a conocer las ventajas que presentan las técnicas de medicina nuclear para la evaluación de pacientes con infección e inflamación.

Profesora Diana Paez, MD, MsE.

Jefe de la Sección de Medicina Nuclear y Diagnóstico por Imagen

Organismo Internacional de Energía Atómica

Viena, Austria

Foreword

When I think of what do we need to improve our knowledge in the filed of Nuclear Medicine in infections, I always think of a list of 4 items: good procedural guidelines, a good comprehensive text book, an atlas of interesting images and a book of collection of clinical cases. Indeed, so far, we could find the first tree items but a book of clinical cases was still missing!

With this book, Prof. José Martín-Comín and his co-workers filled the gap!

The reason why a book on clinical cases was missing is probably because of the difficulty of collecting homogenously made cases from different authors in different sub-fields. Some cases may need to emphasize the complementary role of serological and genetic tests, others will stress the role of hybrid imaging and of conventional radiological techniques, others may emphasize the role of microbiology and histology, others may concentrate on the methodology of image acquisition and interpretation criteria of images, others, finally, may suggest the role of additional nuclear medicine modalities to improve the sensitivity and/or specificity of previous examinations.

All of these crucial aspects cannot be clearly explained in a text book or in an atlas, but require a collection of well described and fully comprehensive clinical cases.

It is, therefore, a very difficult task to achieve, but a very important milestone for the completeness of medical literature in this field.

In particular, when considering the diagnostic approach of an infection, nuclear medicine plays a crucial role that, in most cases, can not be substituted by other clinical, serological, genetic, microbiological, histological or radiological methods.

Let's think about the difficulties of detecting the cause of a fever of unknown origin (FUO) or the challenge of understanding when it is most appropriate to stop an antibiotic treatment, or the evaluation of the presence and activity of metastatic sites of a primary infection site, and more.

We now have grown enormously in this field and we know how correctly use and apply radiolabelled autologous leukocytes or 67Ga-citrate or antibodies anti-granulocyte antigens, or radiolabelled peptides and vitamins or fluor-deoxy-glucose, for granulocyte or bacterial imaging.

But, most importantly, we now have well understood the biodistribution and biokinetics of these radiopharmaceuticals, their pitfalls, the possible causes of false positivity and false negativity. In addition to the different radiopharmaceuticals, we also learned the importance of hybrid images since SPECT/CT and PET/CT are installed in the vast majority of nuclear medicine units, with PET/MRI coming soon to spread over.

And, as a consequence of this well achieved knowhow, we can now use the most appropriate radiopharmaceutical and technique in each clinical situation.

We should probably need more books like this one, or a book of thousands clinical cases, to cover all possibilities, but having a collection of 63 cases is a unique step foreword to the correct use and interpretation of our techniques.

Here, the clinical cases, divided per pathology, are preceded by two introductory chapters describing the clinical applications of all available radiopharmaceuticals.

The following clinical cases are described by an international panel of contributors from all over the world to enhance the quality and the practical applicability of the book.

The book represents a great contribution to daily practice and will be useful not only for Nuclear Medicine specialist but also for students and specialists of other medical disciplines.

Well done Josè, thank you very much.

Prof. Alberto Signore, MD, PhD

Nuclear Medicine Unit, Faculty of Medicine and Psychology, Department of Medical-Surgical Sciences and Translational Medicine, Sapienza University, Roma, Italy

Índice

Dedicatoria........................................................... V
Prefacio ............................................................... VII
Prólogos............................................................... IX
Indice de autores.................................................. XIII
Indice ................................................................. XVII
Radiofármacos para imagen de infección-inflamación. I. Romero........ XXI
Aplicaciones clínicas de la Medicina Nuclear en la inflamación y la infección. E. Noriega................. XXIX

CASOS CLÍNICOS

Sistema Músculo-Esquelético

Prótesis de cadera

Caso 1 Recambio de prótesis en 2 fases. E. Noriega/M.T. Bajén............... 2
Caso 2 Infección crónica de prótesis total de cadera derecha por P. Acnes. A. Benítez/J. Rodríguez-Rubio................ 6
Caso 3 Falso negativo de infección. M. T. Bajén/G. A. Martínez-Pimienta...... 8

Prótesis de rodilla

Caso 4 Movilización aséptica de PTR, infección de partes blandas e incidentaloma.
E. Noriega/J. Rodríguez-Rubio.............................................................. 10
Caso 5 Total Knee Prosthesis 8 months ago. A. Signore/M. Pacilio.............. 14
Caso 6 Sospecha de infección protésica con fijador externo. J. Mora/M. T. Bajén........... 16
Caso 7 ¿Prótesis infectada? M. T. Bajén/M. P. Boya................................................. 18
Caso 8 Aflojamiento y sepsis en prótesis total de rodilla. A. Rodríguez-Gasén/E. Noriega...................... 22

Osteomielitis

Caso 9 Osteomielitis post-amputación. J. Suils/J. Mora....................... 26
Caso 10 A suspected sternotomy infection. A. Signore/M. Pacilio............................. 28
Caso 11 Osteomielitis frontal. J. Rodríguez-Rubio/A. Rodríguez-Gasén...................... 30
Caso 12 Osteomielitis en artrodesis con evolución tórpida. A. Rodríguez-Gasén/J. Suils......................32
Caso 13 Osteomielitis de calcáneo diagnosticada con gammagrafía con anticuerpos monoclonales antigranulocitos. M. Mila/V. Izquierdo................................. 36
Caso 14 Osteomielitis tibial. Gammagrafía con anticuerpos monoclonales antigranulocitos marcados. D. Carrera/R. Siurana.......................... 38.
Caso 15 Infección post-implantación de osteosíntesis. J. Mora/E. Noriega..... 40
Caso 16 Artrodesis de rodilla infectada. J. Mora/M.T. Bajén..................................... 42
Caso 17 Infecton-Tc99m Caso Positivo. V. Soroa..................................................... 44
Caso 18 Ciprofloxacina-Tc99m Caso Negativo, coincidente con el scan óseo. V. Soroa............ 46
Caso 19 Ubiquicidin (99mTc-UBI 29-41) in clinical practice. E. Estrada.......... 50
Caso 20 68Ga-UBI 29-41 in the diagnosis of infection. E. Estrada............ 52

Espondilodiscitis

Caso 21 Espondilodiscitis. L. Gracia/P. Notta........................................................... 54
Caso 22 Espondilodiscitis: diagnóstico y seguimiento. P. Notta/L. Gracia....... 56
Caso 23 Artrodesis lumbar. Espondilodiscitis postquirúrgica L4-L5 por S.epidermidis.
A. Benítez/E. Noriega............................................................................ 58

Pie diabético

Caso 24 Enfermedad de Charcot versus Infección. E. Noriega/A. Benítez.................. 62
Caso 25 Ulcera infectada en pie diabético, con afectación ósea. J. Rodríguez-Rubio/E. Noriega............................................................................................. 64
Caso 26 Diabetic foot with Charcot arthropathy. O. Israel/M. Kurash...................... 66
Caso 27 Diabetic foot and arthrodesis. O. Israel/M. Kurash...................................... 68
Caso 28 A suspected foot osteomyelitis in a diabetic patient. A. Signore/M. Pacilia... 70

Sistema Génito-Urinario

Poliquistosis renal

Caso 29 Poliquistosis renal sobreinfectada. A. Benítez/R. Jaller................................. 74

Sistema cardiovascular

Endocarditis infecciosa

Caso 30 Central venous catheter infection in a case with axillo-femoral by-pass. E. Lazzeri...... 80
Caso 31 Infective endocarditis, that shows up as fever of unknown origin. E. Lazzeri... 84
Caso 32 Embolia séptica mesentérica. A. García-Vicente/ A. Soriano-Castrejón......... 86
Caso 33 Endocarditis infecciosa. A. García-Vicente/ A. Soriano-Castrejón................. 88
Caso 34 Aortic Valve infection with unspecific uptake in aorta. P. Erba................... 90
Caso 35 Infective endocarditis diagnosed with 99mTc-leukocyte SPECT-CT. P. Erba........................................................................................................ 92

Dispositivos intracardíacos

Caso 36 Infección de DAI abdominal. S. Aguadé..................................................... 94
Caso 37 Sospecha infección en DAI. S. Aguadé........................................................ 96
Caso 38 ¿Marcapasos infectado? S. Aguadé............................................................... 98

Prótesis vasculares

Caso 39 Infection of aorto-bifemoral by-pass and response to treatment. F. Jamar... 100
Caso 40 99mTc-leukocyte SPECT-CT or 18F-FDG PET-CT? F. Jamar.................. 102
Caso 41 A suspected vascular prosthesis infection. A. Signore/M. Pacilio................... 104

Sistema Digestivo

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Caso 42 Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Diagnóstico y valoración de la respuesta. J. Martín-Comín........................................................... 110

Miscelánea

Fiebre de origen desconocido

Caso 43 Histoplasmosis. M. Cortés / E. Llinares....................................................... 114
Caso 44 Leishmaniasis. M. Cortés / E. Llinares......................................................... 116
Caso 45 Vasculitis. E. Llinares/ M. Cortés................................................................. 118

Vasculitis

Caso 46 Arteritis de Takayasu. A. Fernández/V. Camacho......................................... 120
Caso 47 Polimialgia reumática. A. Fernández/D. A. López........................................ 122

Sarcoidosis

Caso 48 Sarcoidosis cardíaca. A. Muxi/P. Brito-Zerón/TM. de Caralt......................... 124
Caso 49 Seguimiento en la sarcoidosis. J. L. Vercher-Conejero/J. Mañá-Rey/C. Gámez-Cenzano.............................................................................. 126
Caso 50 Sarcoidosis: diagnóstico y valoración de la respuesta al tratamiento. J. L. Vercher-Conejero/J. Mañá-Rey/C. Gámez-Cenzano....................................... 128

Fibrosis retroperitoneal

Caso 51 Fibrosis retroperitoneal idiopática. Diagnóstico y valoración de la respuesta. A. Sabaté/ J. Robles................................................................... 130
Caso 52 Fibrosis retroperitoneal primaria. Diagnóstico y valoración de la respuesta. A. Sabaté/ J. Robles.................................................................... 132
Caso 53 Fibrosis retroperitoneal. Diagnóstico y valoración de la respuesta. J. Robles/ A. Sabaté.............................................................................. 134

Tuberculosis y síndrome de inmudeficiencia

Tuberculosis y síndrome de inmudeficiencia humana

Caso 54 Spine tuberculosis demonstrated by 18F-FDG PET-CT. M. Sathegke......... 138
Caso 55 Pulmonary tuberculosis demonstrated by 68Ga-citrate PET-CT. M. Sathegke..... 140
Caso 56 Tuberculosis, pericarditis and 18F-FDG. M. Sathegke................................ 142
Caso 57 18F-FDG PET-CT in the staging of tuberculosis. M. Sathegke................... 144
Caso 58 18F-FDG PET-CT in the monitoring of HIV treatment. M. Sathegke....... 146

Pediatría

Caso 59 PET-TC en la artritis idiopática juvenil. I. Roca/Espinet-Coll...................... 150
Caso 60 Crisis drepanocítica con sospecha de osteomielitis. I. Roca/Espinet-Coll...... 152
Caso 61 Mediastinitis en inmunodepresión. I. Roca/Espinet-Coll.............................. 154
Caso 62 Infección articular. Estudio mediante Tc99m-HDP y 67Ga. A. Muñoz/S. Mañé...................................................................................................... 156
Caso 63 Infección prótesis tumoral. G. ósea con y G. con leucocitos marcados con Tc99m-HMPAO. A. Muñoz/S. Mañé......................................................... 160

Abreviaturas utilizadas........................................................ 165